Om kwetsbare ouderen daadwerkelijk proactieve zorg te kunnen bieden, zijn de volgende deelstappen essentieel:
- Een casemanager voor iedere kwetsbare oudere. De casemanager stelt een zorgplan op, waarin doelen worden gekoppeld aan de SFMPC-domeinen, en activiteiten van zorgverleners zijn afgestemd op wensen en behoeften van de oudere zelf. Lees meer in de werkinstructie methodisch werken met het zorgplan.
In de multidisciplinaire handreikingen vindt u meer informatie over de diagnostiek, behandeling en begeleiding van de belangrijkste geriatrische problemen. - Een multidisciplinair overleg (MDO). In het reguliere MDO bespreekt u samen het zorgplan en past dit waar nodig aan. Iedere kwetsbare oudere komt minimaal halfjaarlijks in het MDO terug. Lees meer in de werkinstructie MDO.
- In de jaarlijkse medicatiebeoordeling bespreken de casemanager en huisarts uitvoerig de medicatie van de oudere.
De casemanager is verantwoordelijk voor de planning van de MDO’s, medicatiebeoordelingen en coördinatie en monitoring van het zorgplan. De huisarts blijft de regiorol vervullen, de casemanager is voor de oudere het eerste aanspreekpunt. De casemanager benadert zo nodig andere hulpverleners en regelt actief onderlinge afstemming. Lees meer in de werkinstructie over taakverdeling tussen huisarts en casemanager.